Pilformulier – Apotheek Kanaleneiland – Utrecht

Apotheek Kanaleneiland

Apotheek Kanaleneiland

Bernadottelaan 6 3527GB Utrecht Tel:030 - 293 55 45

E-mail adres voor zorgverleners:

apotheekkanaleneiland@ezorg.nl

Uw apotheek in Utrecht

Op deze site vindt u informatie over Apotheek Kanaleneiland. U kunt hier vragen stellen over uw medicijnen, toestemming geven om elektronisch medische gegevens te delen, reisadvies krijgen en het laatste nieuws op gebied van gezondheid, uw Zorgverzekering en apotheek  volgen. Ook kunt u zich hier inschrijven bij de apotheek.

Voor het kiezen van een nieuwe zorgpolis kunt u hier kijken en vergelijken voordat u een keuze maakt:

Waar kunt u rekening mee houden bij het kiezen van een polis voor 2022:

Zorgverzekering en apotheek 2022

 

 

Adresgegevens

Bernadottelaan 6
3527GB Utrecht

Tel: 030 - 293 55 45
E-mail: apotheekkanaleneiland@xs4all.nl

Pilformulier

Maakt u gebruik van een anticonceptiemiddel, zoals de pil? Via dit formulier vraagt u makkelijk een herhaalrecept aan.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 5
Anticonceptiemiddel

Anticonceptiemiddel

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Anticonceptiemiddel

Naam
Hoeveelheid

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Anticonceptie aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord